Inscription - La randonnée Jimmy Pelletier

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Inscriptionadmin2018-10-20T18:06:45+00:00

Inscription

En juin 2019, la 5e édition vous offrira de plus grands défis et vous fera découvrir des merveilles cachées du Québec telles que les paysages du Mont Arthabaska, du Mont Orford et de la marina du Lac Memphrémagog.

Pour participer vous devez :

Rouler à une vitesse minimum de 26 km/h (Peloton 1)
Rouler à une vitesse variant entre 28 et 30 km/h (Peloton 2)
Posséder l’équipement nécessaire
Débourser les frais d’inscription de 600$(possibilité en 3 versements)
Amasser 1450$ en dons (limite le 1^er juin 2019)

L’inscription inclut:

1 bib et 1 maillot haut de gamme – Lacasse
Déjeuners sur le grill (Américains), dîners, soupers et ravitaillements
L’hébergement et le transport vers le lieu de départ
Un service de massothérapie et de physiothérapie
Un service de réparation d’urgence
Du plaisir et des surprises garantis !

Nom*
Prénom Nom
Email*
Téléphone (jour)
Téléphone (cellulaire ou maison)*
Adresse*
Adresse postale Ville ZIP / Code postal
Photo de vous / votre visage (Format jpg - 300px X 500px minimum)*
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg.
Information pour votre bien-être
Numéro de carte d'assurance maladie*
Personne à contacter en cas d'urgence (nom, no de téléphone)*
Conditions de santé particulières*
- Oui
- Non
Spécifiez*
Conditions alimentaires particulaires*
- Oui
- Non
Spécifiez*
Informations générales
Prendre note que les couples seront dans le même lit ce qui permettra d'amasser plus de sous pour les fondations. Les personnes seules auront leur lit à elles et ne seront pas jumelées avec une autre personne.
Avez-vous des préférences pour le jumelage dans les hébergements ?*
- Oui
- Non
Inscrire le nom des personnes avec qui vous souhaitez être jumelé*
Comment avez-vous entendu parler de La Randonnée Jimmy Pelletier ?
- Amis, famille, entourage
- Travail
- Médias sociaux
- Médias traditionnels
- Autres
Si autres*
Reconnaissance et acceptation de risques
Je déclare avoir été informé(e) des dangers, des exigences physiques et techniques des activités de La randonnée Jimmy Pelletier et des autres fournisseurs, bénévoles ou sous-contractants, des conditions environnementales probables température, conditions physiques du terrain) et des conditions humaines (nombre de personnes, expérience et description des autres participants). Je me déclare apte à participer à cette activité de façon sécuritaire. Par contre, si au cours de l'activité si j'ai le moindre doute que ma condition physique et/ou ma santé physique et/ou mentale ne sont plus à la mesure de poursuivre, j'en aviserai immédiatement le responsable du groupe ou le fournisseur. Je comprends qu'il existe des risques inhérents à l'activité proposée, et même si toutes les mesures seront prises pour que l’activité se déroule de façon sécuritaire, je ne suis pas à l'abri des dangers. Par exemple, voici quelques-unes des possibilités: subir des complications de l'état de santé telles que crise cardiaque, appendicite ou allergies; subir des blessures graves, souffrir d'hypothermie ou d'hyperthermie; chutes à vélo, en soulevant des charges trop lourdes; suite à des altercations entre des individus; etc. Pour ma sécurité et celle des autres, j'accepte donc de me conformer aux normes et aux procédures de sécurité. Je suis conscient que ma décision est réfléchie et j'accepte et assume en toute connaissance de cause tous les risques qui sont associés à cette activité. Je renonce donc à mes droits de poursuite à l'encontre de la randonnée Jimmy Pelletier, ses employés, bénévoles, mandataires ou représentants, que cela soit pour une blessure, dommage moral ou physique, ainsi que pour tout vol ou bris de mes équipements. Il est également de mon devoir de signaler aux responsables et/ou au groupe toute situation ou comportement que je crois à risque. De plus, j'autorise La randonnée Jimmy Pelletier,le fournisseur, bénévoles ou sous-contractants à prodiguer tous les premiers soins nécessaires. J’autorise également La randonnée Jimmy Pelletier, le fournisseur, bénévoles ou sous-contractants, à prendre la décision dans le cas d’un accident à me transporter (par ambulance, hélicoptère, garde côtière ou autrement) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, le tout, s’il y a lieu, à mes propres frais. Je m'engage également à honorer les frais pour dommage causé à du matériel prêté ou loué par La randonnée Jimmy Pelletier, le fournisseur ou autres ainsi qu'en cas de vol, et ce, dans les 30 jours du dommage. J'accepte également que des photos de moi prises lors de l'activité soient utilisées à des fins publicitaires pour d'autres activités.
*
- J'accepte
- Je refuse
Paiement
Les frais d'inscriptions, au montant de 600$, doivent être payés dès maintenant. Une fois votre inscription confirmée, vous recevrez par courriel un guide pour la récolte des dons. Une somme de 1450$ devra être recueillie et remise à Adaptavie au plus tard le 1er juin 2019. Les bénéfices seront par la suite redistribués entre le Patro-Roc-Amadour, Adaptavie et d’autres organismes locaux.
Pour le paiement de votre inscription, vous avez 2 options :*
- Paiement complet
- Paiement en 3 versements de 200$
Procéder au paiement*
Prix: $ 600.00 CAD
Afin de bénéficier du paiement en 3 versements, veuillez communiquer dès maintenant avec notre équipe pour transmettre vos informations bancaires. Les paiements seront prélevés automatiquement aux dates inscrites ci-dessous.

1er paiement (200$) : dès maintenant
2e versement (200$) : 20 novembre 2018
3e versement (200$) : 21 janvier 2019

Personne à contacter :
Mme Camille R. Marchand
418 529-9238, poste 231

Esprit de famille

Faire partie des événements de la Randonnée Jimmy Pelletier, c’est s’unir pour une cause commune dans un climat de générosité, de partage, de gaieté, d’entraide et de bonheur.

Persévérance

Tous sont contaminés par la grande persévérance de Jimmy. Participer à un événement de la Randonnée Jimmy Pelletier, nous fait inévitablement découvrir notre force intérieure.

Entraide

Les participants et les bénévoles vivent des moments inoubliables, car chacun apporte encouragements et soutiens à l’autre dans un respect mutuel.

Dépassement de soi

Les événements de la Randonnée Jimmy Pelletier donnent l’opportunité de grandir. Par les défis réalisés auprès de Jimmy, cet homme inspirant, nous réalisons que tout est possible!

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